김수면 씨는 저녁 늦게 사우나에 가서 불가마실에서 혼자 수면을 취하다 새벽에 사망한 채로 발견됐다. 이 경우 유족 측은 상해사망보험금을 청구할 수 있을까?

1. 보험약관 규정
일상에서 발생하는 사고는 상해 사고와 질병 사고로 뚜렷이 구분되나, 위 사례와 같이 판단하기가 어려운 경우도 있다.

상해보험 약관은 보험 기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때 그 상해로 생긴 손해를 보상한다고 규정하고 있다.

즉 질병과 구분되는 상해 사고로 인정받으려면 사고가 급격성·우연성·외래성이라는 3요소를 모두 갖춰야 한다.

2. 상해 사고의 조건
①급격성이란, 사고를 예견하지 못하였거나 예견할 수 없는 순간에 발생한 경우를 말한다. 보통 만성적으로 발생하는 직업병 등은 급격성이 결여돼 상해로 볼 수 없다.

②우연성이란, 자발적 의사를 따르지 않는 경우를 의미한다. 고의 사고는 우연성이 결여돼 보험사에서 보상하지 않는 손해로 규정하고 있다.

③외래성이란, 신체의 상해 발생 원인이 피보험자의 질병이나 체질적 요인과 같이 신체 내부에 있는 것이 아니라 신체 외부에 있는 것을 의미한다. 무거운 물건을 들다 허리를 다친 경우처럼 상해 그 자체가 외부에서 발생하는 것만 의미하지는 않고 신체 표면에는 흔적이 없으나 신체 내부에 나타나는 것도 포함한다.

3. 주요 사례(판례 및 금감원 분쟁심의위원회 판단 기준)
①상해 사고로 인정하는 예
▲공장에서 업무 중 유독가스를 흡입한 경우처럼 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입·흡수 또는 섭취했을 때 생긴 중독 증상 ▲선풍기를 작동해 놓고 잠을 자던 중 사망 사고에 대하여는 질병이나 체질적 요인이 있다고 단정할 만한 증빙 자료가 없는 한 외부적 요인에 따라 발생한 상해 사고로 인정하고 있다.

②상해 사고로 인정하지 않는 예
▲테니스를 치고 나서 물을 마신 후 휴식을 취하다 사망한 사고 ▲세균성 음식물 중독과 상습적으로 본드·부탄가스 등을 흡입·흡수 또는 섭취한 결과 생긴 중독 증상은 어떤 외부 작용에 따라 발생한 사고라고 보기 어려워 상해 사고로 인정하지 않는다.

4. 사례의 판단
상해 사고 여부는 사고 발생 경위, 신체 상태, 진단서 등을 종합적으로 고려하여 급격하고도 우연한 외래 사고에 해당되는지와 상해 사고와 손해(사망) 사이에 직접적인 인과관계가 있는지에 따라 판단한다.

위 사례의 경우 고온의 밀폐 공간에서 질식사고가 발생했다면 사망자가 예견하지 아니하였거나 예견하지 못한 것일 뿐만 아니라(급격성) 자발적인 의사에 따른 것도 아니고(우연성) 질병이나 체질적 요인이 있었다고 단정할 증빙도 없어 외래성을 충족한다고 보아 상해 사고로 인정하였다. 따라서 유족 측은 상해사망보험금을 청구할 수 있다.


/송호동 집사
손해사정사 / 27남전도회


 

위 글은 교회신문 <575호> 기사입니다.